Como usar o plano de saúde: consultas, exames, autorização e prazos de atendimento

Para usar o plano de saúde sem dor de cabeça, confirme a carência, escolha um prestador da rede, leve a carteirinha e documento, e peça autorização prévia quando o procedimento exigir. A ANS define prazos máximos de atendimento: por exemplo, consultas básicas em até 7 dias úteis e consultas de outras especialidades em até 14 dias úteis, exames laboratoriais em até 3 dias úteis e internações eletivas em até 21 dias úteis. Urgência e emergência devem ser atendidas de imediato. Se o prazo estourar, a operadora precisa oferecer alternativa e você pode reclamar.

Os prazos exatos constam na norma vigente (RN nº 566/2022 e atualizações), então confirme no site da ANS antes de cobrar qualquer prazo específico.

Antes de usar

1. Confira se a carência terminou para o tipo de atendimento. Veja o guia de carências.
2. Tenha a carteirinha física ou digital e um documento com foto.
3. Verifique se o prestador é da rede do seu plano específico, e não só da operadora. Consulte o aplicativo ou site da operadora ou ligue para a central.
4. Pergunte sobre coparticipação, se o seu plano a prevê, e como será cobrada. Use o simulador para estimar.

Consultas

Marque a consulta pelo aplicativo, site, telefone ou diretamente no consultório, conforme a rede. Se o médico disser que a agenda está cheia, pergunte a data mais próxima e registre. Se ultrapassar o prazo máximo da ANS, peça à operadora que indique outro profissional da rede dentro do prazo, e anote o protocolo.

Exames e procedimentos

Exames simples costumam ser liberados no próprio atendimento, mas alguns exigem autorização prévia da operadora. Nesse caso:

1. Obtenha o pedido médico com a indicação do exame e, se possível, o motivo clínico.
2. Envie o pedido à operadora (app, portal ou central) ou peça ao prestador que faça a solicitação.
3. Anote o número do protocolo e o prazo informado.
4. Acompanhe a resposta e guarde a autorização (senha ou documento).

A operadora deve responder em prazo compatível com a norma. Se negar, tem de justificar quando você pedir, e a negativa por escrito é importante em caso de reclamação. Veja o guia sobre negativa de cobertura.

Cirurgias e internações

Cirurgias eletivas e internações programadas costumam exigir autorização. Para organizar:

• Peça ao médico o relatório com diagnóstico, justificativa e materiais necessários (por exemplo, próteses e órteses).
• Confirme a cobertura do procedimento e dos materiais com a operadora.
• Pergunte se o hospital e a equipe são da rede.
• Combine por escrito quem paga honorários e materiais, para evitar cobranças inesperadas.

Em urgência e emergência, o atendimento não deve depender de autorização prévia, e a regularização ocorre depois.

Tabela de prazos de referência

Esses prazos são de referência geral e podem ter variações e atualizações. Confirme na ANS. Algumas situações, como a de beneficiários em municípios com poucos prestadores, têm regras próprias.

O que fazer se o prazo não for cumprido

1. Registre o pedido no canal oficial da operadora e guarde o protocolo.
2. Peça alternativa dentro do prazo, em outro prestador da rede ou município vizinho.
3. Reclame na ANS, que atua na intermediação de conflitos por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
4. Use o consumidor.gov.br ou o Procon como canais complementares.
5. Procure orientação jurídica em casos de urgência ou tratamento que não pode esperar.

Boas práticas para evitar problemas

• Guarde tudo: pedidos médicos, protocolos, e-mails e prints.
• Use canais escritos para solicitações importantes.
• Confira cobranças de coparticipação no extrato.
• Informe seus dados atualizados à operadora.
• Pergunte antes de fazer procedimentos caros fora da rede, pois pode não haver reembolso.

Reembolso

Nos planos com reembolso, guarde nota fiscal ou recibo detalhado, pedido médico e comprovante de pagamento. Confira prazos e valores da tabela de reembolso. Em planos sem reembolso, consulta fora da rede não será devolvida, salvo em situações previstas na norma, como a inexistência de prestador disponível dentro dos prazos e condições.

Erros comuns

• Ir ao prestador sem confirmar a rede do plano específico.
• Realizar exame antes da autorização quando ela é exigida.
• Aceitar negativa verbal sem pedir por escrito.
• Perder o protocolo.
• Não anotar nomes e horários de atendimento por telefone.

Quando procurar ajuda

Se o atendimento envolve risco à saúde e a operadora demora ou nega, procure atendimento de emergência e, depois, registre reclamação e busque ajuda jurídica ou da Defensoria Pública.

Perguntas frequentes

Preciso de pedido médico para todo exame?

Em regra, sim. O pedido indica o exame e a justificativa, e a operadora pode exigir autorização.

Posso ser atendido sem carteirinha?

Normalmente o prestador exige a carteirinha e documento. Leve ambos ou use o aplicativo.

Quem escolhe o hospital na cirurgia?

Em geral, o hospital deve fazer parte da rede do seu plano. O médico indica e a rede define as opções. Pergunte antes.

Os prazos valem para consultas particulares?

Não. Valem para atendimentos cobertos pelo plano na rede credenciada.

Fontes oficiais

• Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — prazos máximos de atendimento e NIP.
• consumidor.gov.br — registro de reclamações.
• Planalto — Lei nº 9.656/1998.